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激素治風濕不當引發骨質疏鬆

風濕性疾病,如風濕性關節炎、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等,都是在老年人群體裏的高發疾病,這些疾病有著不同的特點,但他們的治療有相當多需用到糖皮質激素。糖皮質激素有很多的治療作用,同時它的副作用也是不容忽視的, 其中之一就是糖皮質激素誘發的骨質疏鬆,也稱為糖皮質激素性骨質疏鬆(GIOP)。

  什麼是糖皮質激素?

  糖皮質激素(Glucocorticoids, GCs)是臨床上廣泛使用的藥物之一, GCs 治療可以引起多種不良反應,其中糖皮質激素誘導的骨質疏鬆症(Glucocorticoid-induced osteoporosis, GIOP)可以導致椎體、肋骨、髖部等多個部位的骨折,嚴重影響了患者的生活品質,並增加了社會負擔,是 GCs 治療的嚴重併發症之一。

  1932 年,德國醫生 Harvey 和 Cushing 首先報導“庫興綜合征”時,認為內源性糖皮質激素增多和骨質疏鬆症具有關聯性; 1948 年,首次報導了糖皮質激素具有抗感染的作用,可以用於治療類風濕性關節炎;今天,糖皮質激素的應用成為繼發性骨質疏鬆症的主要原因。

  激素為什麼會引起骨質疏鬆?

  2000 年 Mckenzie 等進行的安慰劑對照研究證實應用小劑量糖皮質激素(相當於潑尼松 7.5mg/d )可導致骨密度(BMD)降低。目前多數學者認為即使應用生理劑量的糖皮質激素也可引起骨量減少,不存在所謂的糖皮質激素安全劑量,劑量越大,骨量丟失越多。部分風濕病患者由於自身免疫功能異常,機體產生多種炎性因數,導致在發病初期或未用糖皮質激素前即出現 BMD 減低或骨質疏鬆。因此,在疾病治療初期即應防治骨質疏鬆。對於已經存在骨質疏鬆的患者,在應用糖皮質激素時更應該加強防治措施,並密切關注患者骨量的變化。

  糖皮質激素可凝滯小腸對鈣、磷的吸收,增加尿鈣排泄,同時還可以直接擬制成骨細胞,增加骨吸收,從而容易造成骨質疏鬆的發生。這種由於長期服用激素而引起的骨質疏鬆成為激素性骨質疏鬆。

  激素性骨質疏鬆和其他骨質疏鬆的區別

  激素性骨質疏鬆具有發病早、程度重、易骨折、可逆性等特點。專家指出,激素性骨質疏鬆的骨量丟失大多發生在用藥的6---12個月中,以代謝活躍的小梁骨疏鬆為主。其骨量丟失的速度與及使用量成正比,即:隨著激素用量的增大,骨質疏鬆程度越重,骨折的風險也呈現增加趨勢。研究表明當每日服用潑尼松大於5mg時,椎體骨和髖骨的骨折危險性則高達20%,與老年骨質疏鬆的最大區別在於,激素性骨質疏鬆具有可逆性,一般可在停藥6個月後骨量明顯恢復。

  使用激素如何預防骨質疏鬆?

  眾所周知,糖皮質類固醇治療(尤其是長期治療)可增加骨質疏鬆症及骨質疏鬆性骨折危險。現有指南也都強調應給予糖皮質激素治療者相應的骨質疏鬆預防措施。但是,實際情況又究竟如何呢?

  結果顯示,絕經後婦女的骨密度篩檢率最高,且呈逐年增長趨勢,從10%(1996-1997年)增至19%(2000-2001年),但男性和50歲以下婦女卻一直維持於6%以下;絕經後婦女的抗骨質疏鬆藥物使用率也最高,達50%,其中以?65歲婦女的抗骨質疏鬆藥物使用率的增長幅度最高,從24%(1996-1997年)增至44%(2000-2001年)。

  由此可見,如果是短期使用激素,無需擔心骨質疏鬆;但如果是長期食用糖皮質激素,則要警惕誘發骨質疏鬆。長期用藥患者應從激素治療早期就開始進行干預,干預措施主要有:

  1 儘量使用小劑量,一旦病情得到控制就應遞減至維持量;

  2 合理選擇給藥途徑,如果能夠局部用藥則避免全身用藥,如果能夠霧化吸收時絕不口服給藥;

  3 服用 糖皮質激素期間要注意補充維生素D和鈣(含食物來源),專家建議長期服用糖皮質激素患者的每日補充維生素D總量為800IU,每日補充鈣劑總量為1000mg以上,

  4 改善生活方式,戒煙戒酒,進行適當運動,但是,防止任何劇烈運動,防止過度勞累和跌倒;

  5 在治療初始的一年中要注意進行危險因素篩查,並定期檢測用藥的骨量改變,必要時對具有高危險因素的患者,如:肥胖、老年、絕經後的女性患者等,可以考慮使用骨吸收擬制劑或骨形成促進劑進行預防治療,以降低激素性骨質疏鬆的發生率,避免骨折的發生。

  雌激素用於骨質疏鬆的治療 有利有弊

  雌激素(常用藥為乙烯雌酚)治療有利於預防和阻止骨吸收,對停止或減輕症狀,特別對止痛有良好作用,並能增強腸管對鈣的吸收能力,促進鈣、磷的貯存,增加蛋白質的合成,使骨形成旺盛。雄激素比雌激素效果更為可靠,能使骨質疏鬆病人在短期內腰背痛發疲勞感消失,食欲增加,體重增加。也可用合成激素苯丙酸諾龍。但任何性激素都有副作用。雌激素可能有噁心、食欲減退、頭昏等反應,對乳房和子宮有刺激作用,有肝臟病、子宮肌瘤及乳房腫瘤患者忌用。雄激素可有男性化等副作用。苯丙酸諾龍也可有輕微男性化等。有人經研究後指出,使用性激素後,1周可出現療效,1個月後療效最明顯,停藥1個月後仍可保持療效。因此,應用性激素治療時可用1個月,停用1個月,再用1個月,然後停藥,以減少副作用。
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